на виконавчий лист

                                                                                                                         Заступнику голови
                                                                                                                                     Хортицького районного суду
                                                                                                                                     м.Запоріжжя
                                                                                                                                     від___________________(ПІБ заявника)
                                                                                                                                      _________________________
                                                                                                                                      _________________________
                                                                                                                                              (місце проживання)

                                                                                            ЗАЯВА

                            Прошу    видати    мені    (надіслати    поштою)    виконавчий    лист   по    кримінальній

      справі  №1-_____________ _______ року  по  обвинуваченню ____________________________________
                                                                                                                                 (ПІБ засудженого)
                  за  ст.___________   КК  України.

             ____________________                                                                           ____________________
                                    (дата)                                                                                                          (підпис)